Ultimate Gym

Onderstaand formulier kunt u gebruiken om u aan te melden bij onze GYM.
Deze inschrijving verplicht u verder tot niets.

Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum:	(dd-mm-jjjj)
Geslacht:

Straatnaam + huisnummer:
Postcode + Plaats:
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
E-mail adres:
Activiteit:
Rekeningnummer:
Te naam stelling rekening:
Soort:

	Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Ultimate Gym.